La toilette des pieds

Dr Paul ROESCH, Praticien Hospitalier, spécialiste en Endocrinologie-Diabétologie, Centre Hospitalier de Mulhouse

I. Elle doit être quotidienne, et respecter certaines conditions :
avec de l'eau tiède à 36-37° en contrôlant la température avec le coude et non la main qui a tendance à sous-estimer la température (même chez les non diabétiques) et qui de plus peut aussi avoir une sensibilité à la chaleur diminuée (chez les diabétiques). En cas de perception erronée, l'utilisation d'un thermomètre de bain est recommandée. Une eau trop chaude peut brûler la peau (sans douleur en cas d'atteinte des nerfs) ou favoriser la gangrène (en cas d'atteinte des artères) même si la température de l'eau n'est trop élevée que de quelques degrés ;
avec un gant de toilette et un savon non irritant (le mieux est le savon de Marseille). Ne pas utiliser brosses, gant de crin, et tous produits irritants ou agressifs. Ils peuvent entamer la peau sans que vous vous en rendiez compte ;
laver tout le pied, sans oublier les espaces entre les orteils ;
le bain de pieds ne doit pas durer plus de 5 minutes. Les bains de pieds de plus de 5 minutes ramollissent la peau saine et les callosités, facilitent la macération entre les orteils et favorisent la pénétration des microbes de la peau dans les fissures et sous les callosités (=> mal perforant) ;
rincer bien tout le pied dans une bassine d'eau propre, ou sous une douchette mais en contrôlant bien la température de l'eau (la plupart des brûlures pendant la toilette proviennent de l'utilisation d'une douchette non équipée d'un robinet thermostatique) ;
sécher bien tout le pied et particulièrement entre les orteils, avec une serviette ou même un sèche-cheveux réglé sur air froid s'il n'y a que deux réglages possibles, ou sur air tiède s'il y a plus de deux réglages possibles. L'absence de séchage soigneux entre les orteils est source de macération et d'infection ;
ne pas utiliser de spray déodorant, ni de talc. Ils sont irritants pour la peau et/ou favorisent la macération.

II. Comment examiner vos pieds
Après avoir lavé vos pieds, il faut les examiner : dessus, dessous et entre les orteils. Pour cela, il faut être bien assis, disposer d'un bon éclairage, et si vous n'êtes plus très souple, utiliser un miroir pour mieux voir la plante de vos pieds.
Si votre vue n'est pas bonne, demandez à quelqu'un de regarder régulièrement vos pieds en lui expliquant ce qui doit être recherché.
Que faut-il rechercher ?
Des lésions entre les orteils, dues le plus souvent à des champignons (mycose) et favorisées par la macération.
Des callosités sous les pieds et des cors (durillons, «oeil de perdrix») sur les orteils. Ils sont le résultat d'une compression ou d'un frottement de la peau contre la chaussure. Ils fragilisent la peau et favorisent l'infection.
Des fissures ou des crevasses dans les callosités ou les cors.
Une plaie que vous n'avez pas sentie.
Les mycoses, les callosités et les plaies nécessitent des soins particuliers (voir paragraphes suivants).
Si vous trouvez une petite plaie, examinez immédiatement vos chaussures à l'endroit correspondant, à la recherche d'une cause de plaie.

III. Faites attention aux ongles
Des ongles trop longs, trop courts, ou mal coupés peuvent vous blesser et s'infecter.
Coupez vos ongles avec des ciseaux à bout rond, ou avec un coupe-ongle, en restant à distance de la peau. Les ongles doivent être assez longs pour protéger les orteils.
N'utilisez jamais : ciseaux pointus, pinces coupantes en tout genre, lames de rasoir, couteaux, limes métalliques... Ces objets peuvent vous blesser.
Coupez le bord «au carré» mais arrondissez les angles de l'ongle avec une lime en carton (éviter les limes métalliques qui peuvent vous blesser si vous appuyez trop fort).
Si vous ne voyez pas bien, faites vous aider pour la coupe des ongles.
Si vos ongles sont cassants, friables, épais, ou si leur pourtour est infecté, consultez votre médecin.

IV. Comment choisir de bonnes chaussures
Les chaussures du commerce suffisent le plus souvent, mais vous devez observer les précautions suivantes :
Achetez-les en fin de journée car c'est à ce moment que le pied a tendance à être le plus «gonflé», et avec des chaussettes bien adaptées à votre pied et au type de chaussures que vous voulez acheter : chaussettes ou bas épais pour des chaussures d'hiver ou de marche, chaussettes ou bas fins pour des chaussures de ville.
Une bonne chaussure doit être souple et légère. Elle doit être en cuir sauf pour la semelle qui doit être antidérapante et pas trop épaisse (il faut sentir le sol). Seule la semelle ne doit pas être en cuir.
Evitez les chaussures en matières synthétiques (genre chaussures de tennis) car elles favorisent la transpiration et la macération, et n'ont habituellement pas une semelle assez rigide pour bien maintenir le pied.
L'avant de la chaussure doit être suffisamment large et haut pour que l'avant-pied ne soit ni serré ni trop à l'aise.
L'avant de la semelle doit être souple, mais la partie moyenne de la semelle doit être suffisamment rigide pour ne pas se tordre lorsque l'on effectue une torsion entre l'avant de la chaussure et le talon, ni s'enrouler lorsque l'on essaye de plier l'avant de la chaussure sur le talon.
Le talon doit être compris entre 20 et 25 mm pour les hommes et 30 à 50 mm pour les femmes. L'absence de talon ou un talon trop haut déséquilibrent la marche.
La partie enveloppant l'arrière du talon ne devrait idéalement pas comporter de couture interne médiane, mais deux coutures latérales.
De même, moins il y aura de coutures internes, mieux ce sera.
Si vous avez des supports plantaires (semelles), il est nécessaire de les placer dans chaque chaussure que vous essayez.
Vous devez être «tout de suite bien dans vos chaussures». Il ne faut pas compter que la chaussure se fera progressivement à votre pied lorsqu'elle sera moins neuve. Le plus souvent, c'est votre pied qui va s'abîmer, et non la chaussure qui va se faire à votre pied.
Au début ne gardez pas vos chaussures neuves plus de deux heures par jour. Les chaussures doivent être «brisées» progressivement, sinon ce sont vos pieds qui seront blessés. - Après quelques jours, examinez attentivement vos pieds à la recherche d'une rougeur témoignant d'un conflit entre le pied et la chaussure.
A. Un examen régulier des chaussures est indispensable
Vérifiez tous les jours l'intérieur des chaussures avec la main à la recherche d'aspérités, de décollements du revêtement interne, d'une usure anormale du cuir, de corps étrangers... :
avec la pulpe de l'index à l'intérieur de la chaussure, suivez le trajet des coutures et les bords de la semelle interne,
avec la pulpe des quatre doigts, «ratissez» le fond de la chaussure, mais aussi le toit de l'avant-pied et la partie enveloppant l'arrière du talon.
Lorsqu'on a des pieds à risque de complications «il faut mettre la main dans sa chaussure avant d'y mettre le pied».
Si vous avez des supports plantaires (semelles) :
Ils doivent également être contrôlés régulièrement. Le cuir peut être endommagé par la transpiration : il apparaît presque noir, très dur et craquelé.
La durée de vie d'un support plantaire porté tous les jours est en moyenne de 6 mois.
Il faut sortir tous les soirs les supports plantaires des chaussures, pour qu'ils s'aèrent.
Si leur surface est en cuir, il faut les enduire d'une très légère couche de crème transparente une fois par mois (moins il y aura de crème mieux ce sera, mais il en faut quand même un peu).
B. Un entretien régulier des chaussures est essentiel
Cirez-les régulièrement pour nourrir le cuir et pour qu'il reste souple.
Surveillez l'usure du talon. Normalement la pose du talon sur le sol se fait par le bord postéro-externe du talon, et il est normal que le talon s'use progressivement à ce niveau. Par contre, une usure du bord externe du talon témoigne souvent d'une altération de la statique du pied (varus talonnier) de même qu'une usure trop postérieure ou postéro-interne (valgus talonnier).
Toutes déformations ou usures anormales d'une chaussure peuvent être la conséquence d'un trouble de la statique du pied ou d'un trouble de la marche, et cette usure anormale contribue à accentuer le trouble qui l'a provoquée. Si vous avez une paire de chaussures dans lesquelles vous vous sentez bien, et qu'elles sont de qualité, il est le plus souvent possible de faire ressemeler les parties usées, et c'est d'ailleurs souvent préférable plutôt que d'acheter une nouvelle paire de chaussures de mauvaise qualité. Ne faites pas mettre de fers, ils déséquilibrent la marche.
Consultez votre médecin avec vos chaussures habituelles «de tous les jours» afin qu'il puisse les examiner et confronter les constatations de l'examen de vos pieds avec les constatations de l'examen de vos chaussures.
Il est fortement conseillé d'avoir au moins deux paires de chaussures et d'alterner chaque paire chaque jour :
d'une part, pour les laisser reposer et s'aérer un jour sur deux,
d'autre part, car cela permet d'alterner les points de pression de la voûte plantaire (ce qui évite le mal perforant) ; cette alternance des points de pression est bien évidemment réalisée au mieux si les deux paires de chaussures ne sont pas du même modèle.

V. Faites attention pendant les vacances
Bien souvent «vacances» est synonyme de «pieds en danger».
Même s'il fait chaud, il faut éviter le port de chaussures sans chaussettes. Il faut mettre des chaussettes, et de préférence en coton ou en fil de lin qui exposent moins aux complications de la transpiration que les chaussettes en matière synthétique (qui n'absorbent pas la transpiration).
A la plage, ne marchez jamais pieds nus, une simple égratignure peut s'infecter, déséquilibrer votre diabète, et mettre des mois à cicatriser après le retour des vacances. Pour éviter les plaies causées par les tessons de bouteille, les boîtes de conserves, les cailloux, les clous et les épines... cachés dans le sable, il faut toujours protéger vos pieds par de légères sandales. Le sable et l'eau salée sont agressifs pour la peau. Rincez et séchez fréquemment vos pieds. En dehors de l'eau, il ne faut pas marcher longtemps avec des sandales en matière plastique. Elles peuvent blesser la peau.
En montagne, pour éviter les ampoules, il est fortement conseillé d'enfiler deux paires de chaussettes : une paire de chaussettes fines en coton et une paire de grosses chaussettes en laine. En cas d'ampoule, il ne faut pas les percer. Une peau intacte est la meilleure défense contre l'infection.
Ne vous y prenez pas trop tard pour acheter une nouvelle paire de chaussures pour vos vacances, surtout si ce sont des chaussures de marche. Elles doivent être portées un certain temps avant vos vacances. Bien souvent, il vaut mieux avoir en vacances les chaussures dont vous avez l'habitude, plutôt que de porter des chaussures neuves achetées au dernier moment, qui risquent de vous blesser.
Si vous transpirez beaucoup, il faut vous laver les pieds plusieurs fois par jour, bien les sécher et changer de paire de chaussettes (pour éviter la macération).
De façon générale, il faut également déconseiller le port, prolongé ou permanent, de chaussures en matière synthétique (genre chaussures de tennis), en raison de la macération qu'elles entraînent, avec risque d'érosion de la peau et de mycose.

VI. Que faire si la peau est sèche
Si la peau est sèche (par suite d'une diminution de la sécrétion sudorale normale des pieds), elle devient moins souple et il y a un risque d'apparition de fissures qui peuvent être le point de départ d'une infection sous la peau.
Utilisez une crème simple en application très fine, avec très peu de crème, en massant légèrement (lanoline, vaseline simple ou crème à base d'eau de type cold cream).
Attention :
Mettez le moins de crème possible (moins il y aura de crème mieux ce sera, mais il en faut quand même un peu).
Ne mettez jamais de pommade entre ou sous les orteils, et n'utilisez jamais de talc ou toute autre poudre, cela favoriserait une macération de la peau et le développement d'une mycose.

VII. Que faire en cas de transpiration excessive
Si vous transpirez beaucoup, il faut éviter toute macération.
Lavez vos pieds plusieurs fois par jour si besoin, et surtout séchez les bien en n'oubliant pas entre et sous les orteils.
Utilisez au moins une paire de chaussettes par jour.
Examinez particulièrement les espaces entre les orteils, et sous les orteils, notamment dans les plis plantaires des orteils déformés «en marteau», à la recherche d'une mycose.
Evitez tout produit agressif ou allergisant : talc, poudres, spray, déodorants...
Placez des semelles anti-transpiration dans vos chaussures.
Que faire contre les mycoses
Les mycoses des pieds sont une infection superficielle de la peau dues à des champignons. Elles sont courantes lorsqu'il y a macération ou lorsque le pied n'a pas été bien séché après lavage. Elles sont dangereuses parce qu'elles créent un point d'entrée pour l'infection sous la peau.
Les mycoses sont plus fréquentes de nos jours à cause de l'utilisation de chaussettes et de bas en matière synthétique que l'on lave à une température inférieure à celle nécessaire pour détruire les spores de ces champignons.
Pour soigner les mycoses, il existe de nombreux produits, mais il faut éviter les pommades (qui favorisent la macération) et préférer les aérosols de poudre qui ont l'avantage de pouvoir être utilisés au niveau de la peau, mais aussi dans les chaussettes et dans les chaussures. Pendant le traitement, il faut continuer à laver, rincer et sécher soigneusement la peau pour éviter la macération. D'autre part, il faut laver les chaussettes à 60°, ou mieux à plus haute température si le tissu le permet, afin de détruire les spores.

VIII. Pour éviter les mycoses, il faut :
une bonne hygiène quotidienne, en veillant à bien sécher la peau entre et sous les orteils après rinçage (éventuellement avec un sèche-cheveux réglé sur air froid ou tiède),
lutter contre la transpiration et la macération,
éviter les chaussettes en matière synthétique.
Gardez en mémoire qu'«un pli reste sain s'il reste sec».
Maintenir la peau aussi sèche que possible entre et sous les orteils est beaucoup plus efficace que l'utilisation préventive quotidienne de crèmes, pommades ou poudre contre les mycoses.

IX. Que faire en cas de pieds froids
Si vous avez les pieds froids, il faut faire très attention à la peau:
Portez des chaussettes de laine (même au lit) et placez éventuellement des peaux de mouton dans vos chaussures.
Veillez bien à ce que les chaussettes ne comportent pas un ruban élastique qui va trop serrer le mollet, et gêner la circulation du sang, sans entraîner de douleurs en cas de neuropathie. Une chaussette doit tenir en place par sa surface de contact élastique avec la jambe, et non par une zone élastique à l'extrémité de la chaussette.
Ne marchez jamais pieds nus, même chez vous : utilisez des pantoufles ou des chaussures d'intérieur légères, offrant une protection suffisante des orteils en cas de chute d'un objet sur le pied.
N'essayez jamais de vous réchauffer les pieds devant un radiateur, une cheminée, avec des bouillottes, coussins, chaufferettes ou couvertures chauffantes.

X. Que faire en cas de callosités
Il ne faut jamais négliger les callosités, parce que tôt ou tard elles conduisent à un mal perforant qui n'aura aucune tendance à cicatriser.

A. Les callosités ont toujours une cause qu'il faut rechercher :
Atteinte des artères, ou surtout des nerfs (diminution de la sensibilité profonde),
Mauvaise position du pied : pied plat, pied creux, orteil «en marteau», «en griffe»...
Chaussure ou support plantaire mal adaptés ou détériorés (examinez vos chaussures avec la vue et les doigts à l'endroit correspondant à la callosité).
Pour préciser cette cause, consultez votre médecin avec vos chaussures habituelles «de tous les jours» afin qu'il puisse les examiner et confronter les constatations de l'examen de vos pieds avec les constatations de l'examen de vos chaussures. Ce n'est qu'en traitant cette cause que la callosité ne se reformera pas.
S'il n'y a pas de cause évidente liée à la chaussure, la prescription de supports plantaires de décharge pour mieux répartir le poids du corps sur la voûte plantaire, peut être nécessaire afin de limiter l'hyperpression qui favorise la callosité.
Attention, pour décharger la callosité, il faut charger une autre zone du pied avec risque de créer une autre callosité. Dans les cas où les pieds sont très abîmés ou très fragiles, il peut être indiqué de faire confectionner deux paires de supports plantaires avec des points d'appui légèrement différents, à porter à tour de rôle chaque jour, comme pour les chaussures.
Il est absolument nécessaire de préciser au technicien qui fabriquera vos supports plantaires, que vous êtes diabétique et quel est le degré d'insensibilité de vos pieds.
Chez les diabétiques :
Les supports plantaires en matière plastique ou contenant du métal ne doivent pas être utilisés.
Le conseil habituel «Voilà vos supports plantaires, portez-les pendant quelques jours et revenez me voir si cela vous fait mal» est une erreur professionnelle qui peut conduire rapidement à une plaie étant donné la diminution de la sensibilité à la douleur.
Après quelques jours, le technicien qui a fabriqué vos supports, ou votre médecin, doivent examiner soigneusement vos pieds pour vérifier qu'il n'y a pas de conflit pied/chaussure et notamment pas de point d'appui excessif.
Rappelez-vous que la durée de vie normale des supports plantaires portés tous les jours est en moyenne de six mois. Les porter plus longtemps vous expose à l'apparition de nouvelles callosités ou de plaies.

B. Les callosités doivent être soignées
La résolution du conflit pied/chaussure permet de réduire le risque de mal perforant mais ne parvient souvent pas à empêcher l'apparition de toute callosité.
Dans les mains d'un spécialiste averti de l'insensibilité du pied du diabétique, les callosités peuvent être meulées ou coupées avec précaution. Si une meuleuse électrique est utilisée, il faut faire très attention à l'échauffement de la peau, tout particulièrement chez les diabétiques dont la sensibilité des pieds est diminuée.
Le gros du travail doit être fait par quelqu'un de compétent, et le seul instrument que le diabétique puisse utiliser lui-même est la pierre ponce pour éviter que la callosité se reforme.
Dans tous les cas n'utilisez jamais vous-même des instruments pouvant vous blesser (lames de rasoir, couteaux, ciseaux, râpes, meuleuse électrique...) ni de pommades coricides qui sont très agressives.
N'utilisez pas non plus des bains de pieds prolongés pour ramollir les callosités. L'idée apparemment correcte est cependant fausse. En effet, la plupart des callosités sont souvent fissurées, et les bains de pieds prolongés créent une macération au fond de ces fissures, qui favorise la pénétration en profondeur, dans les tissus sains, des microbes qui se trouvent dans le fond de ces fissures.
Réduire très régulièrement l'épaisseur des callosités avec une pierre ponce est fondamental pour prévenir l'apparition du mal perforant.
Il est de loin préférable d'utiliser la pierre ponce une fois par semaine, ou plusieurs fois par semaine si cela est nécessaire, que d'aller tous les mois chez un pédicure.

XI. Que faire en cas de plaie
Si vous avez une plaie, il faut la désinfecter, la protéger et consulter votre médecin.
Désinfectez avec une compresse stérile et un produit antiseptique incolore .
Ne mettez jamais de pommade, d'antibiotiques locaux, ni de produits colorés. Ils risquent d'aggraver ou de masquer la plaie.
L'alcool ne doit pas être utilisé car il est caustique et dessèche la peau.
Faites un pansement sec avec une compresse stérile sèche maintenue avec un sparadrap en papier. N'utilisez pas de sparadraps autocollants en matière plastique. Ils favorisent la macération.
Pour toute plaie du pied, même minime, consultez votre médecin.
A propos : Etes-vous correctement vacciné contre le tétanos ? Le diabète ne contre-indique absolument pas cette vaccination, bien au contraire. D'autre part, elle peut être réalisée en même temps que la vaccination contre la grippe.
Pour toute plaie du pied, même minime, consultez votre médecin

XII. Derniers conseils
Mis à part les cas de mal perforant plantaire en cours de traitement, la marche est fortement conseillée, car elle améliore la circulation sanguine.
Si vous ne voyez pas bien, si vous n'êtes pas assez souple pour laver vous-même vos pieds et les examiner correctement, ou si la sensibilité de vos mains est également atteinte, faites-vous aider par un de vos proches en lui expliquant bien ce qu'il doit voir et faire. Faites-lui également lire ce document.